Varices durante o embarazo

As varices durante o embarazoé unha ectasia de vasos venosos que ocorreu durante o embarazo e está patoxeneticamente ligada a el. Maniféstase en severidade, parestesia, dor nas extremidades inferiores e xenitais externos, inchazo, contracción muscular e lesións tróficas da pel. Diagnostícase a través de métodos de angioscanografía por ecografía. Durante o embarazo, o tratamento adoita limitarse á terapia de compresión, corrixindo o sono e o descanso, o exercicio e a dieta. Quizais o nomeamento de flebotónicos, fleboprotectores, anticoagulantes, axentes antiplaquetarios. Os tratamentos cirúrxicos adoitan empregarse despois do parto.

Información xeral

As varices (varices) son unha das enfermidades vasculares máis comúns asociadas ao período de embarazo. Segundo estudos, ata un 15-20% das persoas padecen patoloxía venosa, mentres que 2/3 delas son mulleres e o 60-80% dos casos de ectasia venosa producíronse debido ao embarazo. A enfermidade adoita diagnosticarse por primeira vez en pacientes novos, dos cales o 75% ten menos de 30 anos. En máis de dous terzos dos casos, a clínica de varices estrea despois da 20a semana do primeiro embarazo. A relevancia dun diagnóstico oportuno de varices está asociada a unha alta probabilidade de insuficiencia fetoplacental e ao risco de complicacións tromboembólicas mortais en ausencia dunha terapia adecuada.

razóns

Tendo en conta os datos estatísticos sobre a incidencia de varices durante o embarazo, a maioría dos especialistas no campo da obstetricia e a xinecoloxía consideran que a enfermidade é unha complicación do embarazo. O factor predisponente que causa ectasia vascular no 91% dos pacientes é un fallo xenético da vaina mediana da vea, que diminúe a cantidade de substancia coláxena e aumenta o nivel de polisacáridos. O desenvolvemento de varices en mulleres con predisposición constitucional durante o embarazo facilítase por:

• Aumento do volume de sangue circulante. O aumento da BCC en mulleres embarazadas oscila entre o 30-50% (en 1 neno) ata o 45-70% (en 2 ou máis fetos do útero). Este mecanismo de equilibrio permite un abastecemento de sangue adecuado para o neno, os órganos vitais da muller e o sistema fetoplacental.
• Axuste hormonal durante o embarazo. Durante o embarazo, os ovarios e a placenta segregan intensamente proxesterona e relaxina. Baixo a influencia destas hormonas, as fibras musculares lisas das veas relaxanse e prodúcese a reconstrución estrutural do tecido conxuntivo. Como resultado, a parede do vaso non fai fronte ao aumento da presión intravenosa.
• Compresión de vasos polo útero embarazado. O útero en crecemento comprime a vea cava inferior e as veas ilíacas. A saída de sangue da pelvis e as extremidades inferiores está prexudicada, a presión intravascular aumenta, o que leva ao estiramento das paredes das veas. A influencia deste factor xoga un papel fundamental na formación de varices despois da semana 25 de embarazo.
• Cambios no sistema hemostático. A medida que se achega o traballo de parto, a actividade fibrinolítica do sangue diminúe e aumenta o número de factores de coagulación. Este mecanismo de axuste ten como obxectivo reducir o volume de perda fisiolóxica de sangue durante o parto. Isto aumenta a probabilidade de trombose nas veas patoloxicamente alteradas.

Un etiofactor adicional que contribúe á aparición de varices nas mulleres embarazadas é a diminución da actividade física. Cun traballo insuficiente dos músculos esqueléticos, aumenta o estancamento do sangue nas pernas e na pelvis. A situación agrávase no caso da obesidade, na que o volume sanguíneo que circula na cama vascular do paciente aumenta aínda máis.

Patoxénese

O punto de partida para o desenvolvemento de varices durante o embarazo é a interrupción das capacidades compensatorias do aparello de válvulas da rede venosa. Debido a un aumento da CCC e unha obstrución mecánica para saír das extremidades inferiores, o sangue exerce unha presión maior sobre a parede do vaso cando se comprimen as veas principais. O fracaso xeneticamente herdado das fibras do tecido conxuntivo agrávase coa relaxación dos músculos vasculares lisos baixo a acción da proxesterona. Como resultado, a luz da vea expándese, as válvulas deixan de pecharse, o sangue deposítase no sistema vascular das extremidades inferiores. A medida que se desenvolve a enfermidade, o proceso patolóxico pode estenderse aos vasos do anel vulvar, vaxina e pelvis.

Clasificación

Os principais criterios para sistematizar as formas das varices son a prevalencia anatómica da estase venosa e a gravidade da enfermidade. Este enfoque permite unha selección diferenciada de réximes de tratamento para diferentes variantes do trastorno. Tendo en conta a participación de varios órganos no proceso, distínguese entre varices das extremidades inferiores, varices vulvar e varices dos órganos pélvicos. Segundo a gravidade dos síntomas clínicos, distínguense as seguintes fases de expansión dos vasos venosos das extremidades inferiores:

• Varices compensadas. Non hai signos externos de ectasia vascular. Ao final do día, a muller embarazada notou cansazo nas pernas, molestias nos músculos da pantorrilla durante o exercicio e camiñando rápido.
• Varices subcompensadas. Na pel aparece un patrón vascular ("estrelas"). Á noite as pernas inchan, pola noite hai cólicas, adormecemento, dor. Os hematomas e os arañazos tardan máis en curarse do habitual.
• Varices descompensadas. O paciente está constantemente preocupado pola dor nas pernas, o inchazo aumenta. As veas están significativamente agrandadas, nudosas. A pel está hiperpigmentada. Hai signos de eczema e trastornos tróficos.

Nas varices pélvicas en mulleres embarazadas, a enfermidade tamén se desenvolve gradualmente. Na primeira etapa, o diámetro dos vasos afectados nun plexo venoso da pelvis non supera os 5, 0 mm. Co segundo, o útero ou ovarios implicados no proceso, o lume dos vasos é de 6, 0-10, 0 mm. O terceiro caracterízase pola ectasia de veas de máis de 10 mm, nas que están totalmente implicados todos os plexos venosos pélvicos.

Síntomas das varices

No 80-82% dos pacientes a enfermidade prodúcese cunha sensación de pesadez, tensión, "zumbido" nas pernas, que aumenta pola noite e co esforzo físico. Os síntomas das varices aumentan gradualmente. A medida que a enfermidade avanza nalgunhas áreas dos músculos, desenvólvese a dor, que primeiro se desenvolve cunha actividade física e de pé prolongada. Nos casos máis graves, a dor faise constante e a súa intensidade pode ser tan pronunciada que a muller embarazada ten dificultades para moverse de xeito independente. Ata o 60% dos pacientes notan calambres nos músculos do becerro, ata un 40-50%: perda de sensibilidade, adormecemento das pernas, ata un 30% - picor.

Na etapa subcompensada das varices aparecen signos externos de expansión das veas superficiais. En primeiro lugar, fórmanse na pel áreas de vasos reticulares e telanxectasias ("mallas" e "estrelas"). Entón o patrón venoso queda claro. As veas parecen dilatadas, tortuosas e eventualmente nudosas. A propagación do proceso de ectasia a vasos profundos evidénciase pola aparición de edema nos nocellos e nas pernas. Coa descompensación das varices, a pel das pernas parece hiperpigmentada, desenvólvese o eccema. Se a patoloxía apareceu moito antes do embarazo, entón é posible a distrofia do tecido adiposo subcutáneo e as úlceras tróficas.

No 4% dos pacientes, a enfermidade afecta ás veas da vulva, vaxina e pelve. No caso das varices vulvares e vaxinais obsérvanse molestias, flatulencias, pesadez e prurido na zona dos xenitais externos. Pode haber inchazo do perineo e dos labios, hemorragia por contacto da vaxina despois do sexo. A síndrome de conxestión pélvica maniféstase por tirar ou dor no abdome inferior que irradia á parte inferior das costas, sacro, virilha e xenitais externos. A dispareunia (coito doloroso) é característica. En casos graves, obsérvanse trastornos disúricos.

Complicacións

Sen tratamento adecuado, as varices nas mulleres embarazadas poden complicarse polo desenvolvemento de úlceras tróficas, erisipela, tromboflebitis, trombose de veas superficiais e profundas, tromboembolismo da arteria pulmonar e outros vasos grandes durante o parto. No 40-45% dos casos, a insuficiencia placentaria prodúcese na hipoxia fetal aguda e crónica. Os trastornos do traballo obsérvanse nun 25% dos pacientes (debilidade da forza de traballo, descoordinación da actividade contráctil do miometrio). Con varices vaxinais, é posible un curso traumático masivo do período posparto. Case un terzo das mulleres traballadoras teñen defectos na separación da placenta e na descarga da placenta. As consecuencias a longo prazo das varices que aparecen durante o embarazo son as hemorroides, a obstrución da insuficiencia venosa crónica e a dor pélvica.

Diagnóstico

Coa aparición de signos cutáneos característicos, o diagnóstico de varices durante o embarazo non adoita ser difícil. As tarefas da etapa de diagnóstico son determinar o estadio e a localización da ectasia venosa e excluír outras causas que poden levar ao estancamento na rede vascular das extremidades inferiores. Os métodos de enquisa máis informativos son:

• Inspección da cadeira. O estudo mostra cambios característicos nos vasos venosos na rexión da vulva e nas coxas internas: ectasia, tortuosidade, nudos. É posible un inchazo dos labios e do perineo. Cando se ve nos espellos, a mucosa vaxinal parece hipertrofiada e cianótica. As bóvedas vaxinais con palpación bimanual son suavizadas, a miúdo dolorosas.
• USDG do sistema venoso. Durante o exame por ecografía avalíanse a forma e o diámetro dos vasos, a súa lonxitude, posición anatómica e o estado da parede. Este método permítelle determinar as zonas de ramificación, a consistencia do aparello da válvula, a permeabilidade das veas, a presenza e a dirección do refluxo. Pode escanear os vasos das extremidades inferiores, así como a vea cava inferior (ecografía IVC).
• Exploración dúplex de vasos de pernas. A vantaxe do método non invasivo, que combina estudos tradicionais de ultrasóns e Doppler, non só é obter información detallada sobre os parámetros do fluxo sanguíneo, senón tamén visualizar a rede venosa. A angioscansión dúplex utilízase para unha avaliación completa do estado dos vasos superficiais, perforantes e profundos.

Os métodos de radiodiagnóstico (varicografía, ovariancografía selectiva, venografía ascendente das extremidades, flebografía pélvica, venografía CT, fleboscintigrafía, etc. ) úsanse só nunha medida limitada durante o embarazo debido a posibles efectos negativos no feto. En casos difíciles, se se sospeitan varices pélvicas, a laparoscopia diagnóstica realízase con precaución. O diagnóstico diferencial das varices das pernas lévase a cabo con hidropesía de mulleres embarazadas, insuficiencia cardíaca, linfedema, trombose aguda do sistema venoso. As varices da pelve débense distinguir da endometriose xenital, da patoloxía inflamatoria crónica dos órganos pélvicos, dos miomas submucosos e subserosos do útero, dos quistes e doutros tumores de ovario. Ademais da observación dun xinecólogo, recoméndase ao paciente que consulte a un flebólogo, cardiólogo e oncólogo.

Tratamento de varices durante o embarazo

Os principais obxectivos da terapia para as varices en mulleres embarazadas son deter a progresión do trastorno, aliviar a gravidade da enfermidade e evitar posibles complicacións tromboembólicas. Considéranse preferidos os métodos non farmacolóxicos, se é necesario, complementados con farmacoterapia en etapas seguras do embarazo:

• Terapia de compresión. Recoméndase a unha muller cun diagnóstico confirmado de varices que as use diariamente durante o embarazo e use vendaxes elásticas, mallas especiais de compresión ou medias de compresión 1-2 durante o parto e o posparto. O tratamento por compresión reducindo mecánicamente o diámetro das veas superficiais acelera o fluxo sanguíneo, reduce o inchazo e a conxestión.
• Flebotónicos e fleboprotectores a base de plantas. O efecto do uso de drogas deste grupo está asociado cun aumento do ton da parede das veas, unha diminución da súa permeabilidade, unha mellora na microcirculación, as propiedades reolóxicas do sangue e a drenaxe linfática. A vantaxe da maioría dos bioflavonoides é que se poden usar durante o embarazo e a lactancia materna. As drogas flebotónicas prescríbense tanto en forma de comprimidos como externamente.
• Anticoagulantes e inhibidores da agregación plaquetaria. Se hai signos de aumento da coagulación e o risco de desenvolver DIC, fármacos con actividade antitrombótica úsanse con precaución. Para mellorar a reoloxía sanguínea e a microcirculación vascular, móstranse ingredientes farmacéuticos activos que evitan a agregación plaquetaria e teñen un efecto anxioprotector.

Recoméndase ás mulleres embarazadas con varices que empreguen complexos especiais de exercicios de fisioterapia, masaxe de drenaxe linfática, camiñada contada e ducha de contraste diaria. A corrección da dieta implica o consumo de alimentos ricos en fibra e graxas vexetais. En casos excepcionais con formas graves da enfermidade, úsanse síndrome de dor severa e presenza de complicacións, escleroterapia por inxección, miniflebectomía, crossectomía, coagulación láser endovascular e outros métodos cirúrxicos de tratamento. Na maioría das veces, a corrección cirúrxica realízase ao final da lactancia materna.

Tácticas de entrega

O método preferido para entregar varices é o nacemento natural, que comeza con vendas elásticas ou roupa de compresión colocadas nos membros inferiores da muller. Os pacientes con varices vulvar-vaxinais requiren un mantemento particularmente coidadoso do período persistente coa realización dunha perineotomía protectora segundo as indicacións. Cando as veas ectáticas desgázanse, os vasos danados atanse coidadosamente mediante suturas repetidas do conglomerado de nós. Recoméndase a cesárea en pacientes con alto risco de complicacións tromboembólicas e varices vulvar graves.

prognóstico e prevención

Cunha detección precoz e unha terapia adecuada, o prognóstico é favorable. Para fins profilácticos, recoméndase durmir adecuadamente durante todo o día e descansar regularmente en decúbito decúbito supino coas pernas colocadas sobre unha superficie firme nun ángulo de 30 °. As mulleres embarazadas cunha herdanza agobiada deben negarse a usar zapatos con tacóns maiores de 5 cm, limitar o tempo que poden sentar ou estar de pé e controlar o aumento de peso.

Para evitar as varices é eficaz camiñar diariamente, reducir a inxestión de sal e tomar preparados vitamínicos para fortalecer a parede vascular. Os pacientes con varices que planean concibir terán cirurxía, se se indica, para corrixir a enfermidade.